Name: Vanbreda Risk & Benefits
Price range: $

Nom

Prénom

• Fonctionnaire européen

Oui

Non

Date de naissance

nationalité

Pays

Adresse

Rue + n°

Localité

Code postal

Adresse e-mail

Numéro de telephone

Êtes-vous le conducteur principal ?

Oui

Non

Conducteur principal

Nom

Prénom

Profession

Date de naissance

Nationalité

Pays

Adresse

Rue + n°

Localité

Code postal

Pays

Adresse e-mail

Numéro de téléphone

Date de délivrance du permis de conduire

Reprise d’un autre assureur ?

Oui

Non

Nom de l’assureur

Numéro de contrat

Date d’échéance du contrat

Avez-vous eu des sinistres en RC (responsabilité partielle ou totale) au cours des 5 dernières années ?

Oui

Non

Date + nature du sinistre

Nombre d’années de conduite sans sinistre RC

Combien de kilomètres roulez-vous par an ?

Véhicule

Marque

Type

Puissance en kW

Nombre de places assises (sans compter le conducteur) ?

Véhicule acheté neuf ?

Oui

Non

Systèmes d’aide à la conduite ?

Oui

Non

Type de système d’aide à la conduite

Aide au stationnement (avant et arrière)

Détection d’angle mort

Assistance de maintien sur la voie

Freinage d’urgence automatique

Assistant d’attention

Régulateur de vitesse adaptatif

Date de première mise en circulation ?

Valeur catalogue EUR (hors TVA et équipements)

Valeur catalogue (hors TVA, mais avec équipements)

Garanties souhaitées

Responsabilité civile

Obligatoire

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